Điều khoản loại trừ trong hợp đồng bảo hiểm nhân thọ: Con dao hai lưỡi?

Điều khoản loại trừ để làm gì?

Ý nghĩa của bảo hiểm là chia sẻ rủi ro và bảo vệ tài chính cho khách hàng. Tuy nhiên, hoạt động của công ty bảo hiểm vẫn hướng đến việc sinh lời. Một trong những chi phí lớn ảnh hưởng đến lợi nhuận hàng năm của các công ty bảo hiểm chính là chi phí bồi thường. Vì vậy, để giảm thiểu rủi ro tài chính và đảm bảo khả năng thanh toán cho các trường hợp bảo hiểm khác, các công ty bảo hiểm sẽ loại trừ một số trường hợp nhất định có nguy cơ tử vong cao, hoặc với phạm vi rộng lớn không thể lường trước được như chiến tranh, khủng bố, vụ nổ hạt nhân…

Dưới góc độ đạo đức xã hội, đây cũng là biện pháp phòng tránh hành vi trục lợi bảo hiểm của khách hàng. Chẳng hạn như khai báo gian dối về tình trạng sức khỏe, tự ý gây ra thương tích, tự tử, âm mưu giết người nhằm chiếm đoạt số tiền bồi thường.

Cuối cùng, ngoài các yếu tố như tuổi, giới tính, tình trạng sức khỏe, thì việc tính phí bảo hiểm cũng dựa vào bảng tỷ lệ tử vong. Nếu không có điều khoản loại trừ, các công ty bảo hiểm sẽ phải tính phí bảo hiểm cao hơn để bù đắp cho những khoản bồi thường lớn và các loại chi phí hoạt động khác của công ty.

Như vậy, mục đích của điều khoản loại trừ nhằm giúp công ty duy trì một mức phí bảo hiểm hợp lý để thu hút nhiều khách hàng tham gia. Điều 19.1 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2022 quy định điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm là các trường hợp công ty bảo hiểm không phải bồi thường, trả tiền bảo hiểm. Điều 40 của luật này liệt kê chi tiết bốn trường hợp cụ thể mà công ty bảo hiểm không phải bồi thường và các trường hợp khác theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.

Không chi trả, bồi thường đối với hành vi sử dụng rượu, bia khi điều khiển phương tiện giao thông có hợp lý, hợp tình?

Loại trừ hành vi sử dụng rượu, bia khi điều khiển phương tiện giao thông là một trong những điều khoản tùy nghi trong hợp đồng bảo hiểm. Tuy nhiên, đây là dạng hợp đồng theo mẫu. Theo đó, các điều khoản loại trừ đã được công ty bảo hiểm soạn sẵn, nên khách hàng chỉ có hai sự lựa chọn: đồng ý hoặc từ chối. Bằng việc đưa trường hợp này vào điều khoản loại trừ, công ty bảo hiểm sẽ không có nghĩa vụ bồi thường nếu người được bảo hiểm tử vong do điều khiển phương tiện giao thông mà trong máu hoặc hơi thở có nồng độ cồn theo quy định của pháp luật.

Gần đây nhất, một vụ tranh chấp hợp đồng bảo hiểm nhân thọ được Tòa án Nhân dân quận 1, TPHCM thụ lý và giải quyết. Bản án tuyên bố bị đơn (công ty bảo hiểm F) không có trách nhiệm bồi thường cho nguyên đơn (mẹ của người được bảo hiểm). Theo kết luận của giám định pháp y, người được bảo hiểm có nồng độ cồn trong máu khi điều khiển xe máy, thuộc hành vi cố ý vi phạm pháp luật được quy định trong điều khoản loại trừ.

Khi xem xét quy tắc và điều khoản hợp đồng bảo hiểm của công ty F, nội dung điều khoản loại trừ này được trình bày rõ ràng, tường minh. Có nghĩa, một người bình thường có thể nhận định người này có hành vi cố ý vi phạm pháp luật vì biết rõ pháp luật nghiêm cấm điều khiển xe máy khi trong máu có nồng độ cồn.

Tuy nhiên, khi xem xét nguyên nhân tổn thất, nên chăng tòa án hoặc công ty bảo hiểm cần xem xét nguyên nhân gần nhất (nguyên nhân trực tiếp) chứ không phải nguyên nhân xa (nguyên nhân gián tiếp) dẫn đến tổn thất. Đối với trường hợp tranh chấp bảo hiểm trên, nguyên nhân gần dẫn đến khách hàng tử vong chính là đa chấn thương theo kết luận của giám định pháp y, còn nguyên nhân xa là điều khiển xe máy khi trong máu có nồng độ cồn. Theo đó, đối chiếu theo quy tắc và điều khoản hợp đồng của công ty bảo hiểm F, đa chấn thương không thuộc điều khoản loại trừ, nên công ty này có nghĩa vụ chi trả, bồi thường cho khách hàng?

Cuối cùng, Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2022 và điều khoản loại trừ trong hợp đồng của tất cả công ty bảo hiểm đều quy định loại trừ trách nhiệm chi trả, bồi thường đối với hành vi tự tử trong vòng hai năm kể từ ngày đóng phí bảo hiểm đầu tiên hoặc ngày khôi phục hiệu lực gần nhất. Nếu hợp đồng đều có điều khoản loại trừ hành vi tự tử và hành vi sử dụng rượu, bia khi điều khiển phương tiện giao thông, vô hình trung công ty bảo hiểm tự đưa mình vào tình thế khó xử. Giả sử sau thời điểm hai năm, người được bảo hiểm tự ý lái xe đâm trực diện vào thành cầu dẫn đến tử vong. Giả sử tiếp, trong trường hợp này, theo kết luận của cơ quan cảnh sát điều tra, người này có hành vi tự tử, đồng thời xét nghiệm có nồng độ cồn trong máu. Như vậy, liệu công ty bảo hiểm sẽ đồng ý bồi thường cho khách hàng do hành vi tự tử trong vòng hai năm đã hết hiệu lực, hay từ chối bồi thường do người này điều khiển phương tiện giao thông có nồng độ cồn trong máu?

Sự không nhất quán trong áp dụng điều khoản loại trừ giữa các công ty bảo hiểm

Ngoài bốn trường hợp cụ thể do luật quy định, các công ty bảo hiểm sẽ tự soạn thảo và quy định các trường hợp loại trừ khác để quản trị rủi ro hiệu quả cũng như đảm bảo khả năng thanh toán bảo hiểm. Chính vì vậy, điều khoản loại trừ ở mỗi công ty cũng sẽ khác nhau. Tức, có trường hợp điều khoản loại trừ của công ty này sẽ nhiều hơn công ty khác, hoặc có công ty áp dụng quy định loại trừ này nhưng công ty khác thì lại không. Việc này khiến cho một khách hàng tham gia bảo hiểm ở nhiều công ty khác nhau sẽ nhận được quyết định chi trả, bồi thường khác nhau.

Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2022 không cấm khách hàng tham gia bảo hiểm ở nhiều công ty. Do đó, khách hàng trong vụ tranh chấp hợp đồng bảo hiểm nhân thọ kể trên đã tham gia bảo hiểm ở hai công ty trước khi tử vong. Tuy nhiên, mỗi công ty ứng xử khác nhau. Công ty bảo hiểm F từ chối bồi thường do trong hợp đồng có quy định về loại trừ hành vi sử dụng rượu, bia khi điều khiển phương tiện giao thông. Ngược lại, công ty bảo hiểm thứ hai đã đồng ý chi trả quyền lợi bảo hiểm do trong hợp đồng không có nội dung loại trừ tương tự như công ty F.

Sự không thống nhất về nội dung điều khoản loại trừ dẫn đến quyết định chi trả, bồi thường khác nhau giữa các công ty bảo hiểm, khiến cho nhiều khách hàng phải đặt câu hỏi liệu công ty nào mới thật sự đang đánh giá và quyết định đúng pháp luật và quan tâm quyền lợi của khách hàng?

Thay lời kết

Điều quan trọng đối với khách hàng trước khi đặt bút ký hợp đồng bảo hiểm nhân thọ là đọc kỹ nội dung hợp đồng nói chung và điều khoản loại trừ nói riêng, xem hợp đồng của công ty bảo hiểm nào bảo vệ tốt nhất quyền lợi của mình thì hãy ký. Các công ty bảo hiểm khi thiết kế hợp đồng cũng cần cân nhắc điều này để cạnh tranh với các công ty khác trong việc thu hút khách hàng.

Nên chăng các công ty bảo hiểm cần nghiên cứu, xây dựng và áp dụng khung quy tắc và điều khoản hợp đồng thống nhất, hoặc chí ít giảm khoảng cách khác biệt về nội dung điều khoản hợp đồng để bảo hiểm nhân thọ phát huy giá trị của nó. Đồng thời, góp phần lấy lại niềm tin của khách hàng vốn đã có rào cản định kiến lâu nay.